Hugo Cohen: «La Argentina incumple su propia ley de salud mental»

«La concentración de los recursos de salud mental en los grandes hospitales psiquiátricos no sólo afecta los derechos de los allí internados, sino que lleva a desatender cuestiones cotidianas de salud mental, desde la persona con depresión que no es tratada hasta hasta la mujer que, por factores psicológicos, no es capaz de dar el pecho a su bebé». Así lo sostiene, entrevistado por Medio Extremo, Hugo Cohen, psiquiatra, asesor en salud mental para Sudamérica de la OPS/OMS y titular de cursos de posgrado en las universidades nacionales de La Plata, Entre Ríos y Rosario. Cohen denuncia el incumplimiento de la Ley 26.657 de Salud Mental, considerada modelo en América latina y que, silenciosamente, ha cumplido 10 años. En este mismo tiempo, países cercanos como Brasil, Chile y Perú desarrollan experiencias exitosas de liquidación de los manicomios y de aproximación de la salud mental a la comunidad. Cohen fue impulsor de una experiencia desmanicomializadora cardinal en América latina, en la provincia de Río Negro, y participa en las reformas de salud mental que la OPS auspicia en América del Sur.

Una de las principales dificultades en la salud mental es el ocultamiento, el miedo, la vergüenza –destacó Cohen para Medio Extremo–. Supongamos que alguien falta al trabajo porque lo operaron de cálculos a la vesícula: no tiene ningún problema en decirlo. Pero no tendría la misma facilidad para decir que está con un cuadro depresivo, que se está tratando, tiene que tomarse una semana y volverá. En nuestra cultura esa persona sería automáticamente apartada, marcada, y se iniciaría para ella un camino de difícil retorno. Sin embargo, la cantidad de personas afectadas por problemas relativos a la salud mental es muy grande. Aun antes de la pandemia, la OMS había señalado que la salud mental es el primer problema de salud pública. Los que enferman o mueren por trastornos mentales severos, abusos de alcohol, depresión, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, trastorno bipolar, demencias, etcétera, conforman del 22 al 27 por ciento de los problemas de salud, según los países. Y en segundo lugar están las muertes y lesiones por suicidio, homicidio, accidentes y violencia intrafamiliar, situaciones que tienen mucho que ver con el plano de la salud mental. De este modo, por lo menos un tercio de los problemas de salud pública resultan estar vinculados con los trastornos mentales.

Si consideramos las respuestas a ese principal problema de salud pública –continuó Cohen–, sucede que la mayoría de los países basan sus respuestas en sistemas organizados en torno a hospitales psiquiátricos que impiden o alejan toda posibilidad de atención o recuperación. Entonces, la desmanicomialización no debe considerarse sólo por la ineficacia y la violación de derechos en el interior de los hospitales psiquiátricos, sino porque el desarrollo de sistemas de salud mental insertos en los hospitales generales, los centros comunitarios, la atención primaria, permitirían incidir sobre la enorme cantidad de población que no recibe ninguna atención en este orden.

La existencia de una red de salud mental en hospitales generales también permitiría sistematizar el apoyo en determinados problemas de salud donde hay componentes emocionales que llegan a impedir el tratamiento: personas que no se aplican la insulina en forma adecuada o que abandonan diagnósticos y tratamientos a causa de un sustrato emocional depresivo. También incidiría en la malnutrición infantil, en las madres que no pueden dar el pecho a sus hijos por componentes emocionales que se lo impiden. En fin, la integración de la salud mental en el hospital general ayuda en distintas problemáticas de salud; esto los cardiólogos lo saben bien –agregó el consultor de la OMS.

– ¿A qué se debe esa falta de integración?

Ante todo hay que reiterar la importancia de ese factor cultural por el cual de este tema no se habla o se margina a la persona que lo padece; el prejuicio de que puede ser peligrosa, cuando no lo es si se la trata adecuadamente. A este componente de prejuicio y estigma se agrega que la formación de los psicóologos y los psiquiatras no contempla estas cuestiones. En la formación de pregrado de los psicólogos, por ejemplo, prácticamente no hay nada en cuanto a intervenciones en la comunidad. En cuanto a los psiquiatras, recuerdo las materias en el Hospital Borda, donde, todos los lunes, se ejecutaba el electroshock sin anestesia: el profesor, que era jefe de servicio, llamaba al jefe de enfermeros y le preguntaba cómo había estado el fin de semana: tal interno se había comportado bien, otro no había tomado la medicación o se había escondido: al que se había portado mal lo hacía traer y le aplicaba electroshock. Pero ya en 1990 la Declaración de Caracas planteó que las cátedras deben salir de los hospitales psiquiátricos: se aprende salud mental en el hospital general, en el barrio, en las organizaciones de las comunidades barriales, en la vida cotidiana, que es donde se debe intervenir.

– ¿No se cumple la Ley 26.657 de Salud Mental?

A 10 años de la Ley de Salud Mental, que fue modelo en el continente, podemos decir que no se ha cumplido. Por ejemplo, el presupuesto para salud mental debía elevarse del 2 al 10 por ciento del total del presupuesto de salud: no fue así, sigue siendo igual que en 2010. Los presupuestos de los manicomios debían reorientarse a los hospitales generales y centros comunitarios, y esto tampoco se cumplió. En la Ciudad de Buenos Aires, el presupuesto para salud mental es del 8 por ciento, lo cual no estaría mal pero el 90 por ciento de ese presupuesto va a los cuatro hospitales psiquiátricos. Es una suma enorme; ni que hablar de cuánto llega ni para qué se usa, sería otro tema.

– ¿Y los existentes centros de salud mental?

Los centros de salud mental son casos aislados, con intervenciones puntuales. Y, supongamos, una madre cuyo hijo tuvo una crisis tuvo la fortuna de ir a una guardia hospitalaria donde un profesional capacitado, fuese psicólogo, psiquiatra o médico generalista, supo atenderlo y se puso fin a la urgencia. Pero con eso no basta: ¿Quién dará seguimiento a la atención domiciliaria, quién facilitará que vuelva al trabajo o a la escuela, quién irá a la casa a dar los cuidados, quién se encargará de que la medicación se reciba y la tome en los horarios adecuados? Supongamos que la persona vive sola, o que la familia no quiere o no puede recibirlo, ¿quién garantiza que se le gestione una habitación digna, dado que puede vivir por sus propios medios?

– ¿Cuál es la experiencia en otros países de América latina?

Brasil, por ejemplo, desarrolló una red enorme de los que llaman CAPS, centros de atención psicosocial; son miles. Es una de las reformas en salud mental más significativas de la región y el mundo. Atravesó distintas administraciones; sólo ahora, un ministro de Salud de Bolsonaro planteó volver todo atrás pero no creo que lo logren porque el modelo ya se sostiene a sí mismo: si las personas han constatado que en su centro comunitario de salud mental se puede atender las crisis y resolver los problemas, seguirán sosteniéndolo. Otro ejemplo es el de Chile. Este país tenía ya una larga historia en desarrollar la atención primaria, todavía desde antes de la dictadura de Pinochet. Y ha logrado capacitar al equipo general de salud, los médicos generalistas, las enfermeras. A diferencia de Brasil, donde se crearon centros comunitarios específicos para salud mental, Chile siguió el camino de capacitar al personal de los centros generales de atención primaria, proveyendo también la medicación específica. Periódicamente se actualiza la formación de los profesionales para que puedan atender las cuestiones que van surgiendo. Este criterio es conceptualmente comparable al de Gran Bretaña. Ellos cuentan con un sistema general de salud muy bueno, con médicos generalistas que tienen un territorio a su cargo: dos manzanas, supongamos, son responsabilidad de un médico, el general practitioner que atiende los problemas de salud que se van presentando. Y tienen formación para atender una crisis psicótica, un intento de suicidio, un cuadro depresivo; recién en un segundo momento, si fuese necesario, enviarán al paciente a un hospital general para que consulte a un especialista.

Un caso reciente de reforma tuvo lugar en Perú, donde había pocos especialistas en salud mental con atención concentrada en tres o cuatro hospitales psiquiátricos. Yo participé, como consultor de OPS, en el cierre de uno de ellos, en la ciudad de Iquitos: se habilitó allí la atención en salud mental en dos hospitales generales, uno de ellos con internación, y se creó un hogar de transición para los pacientes que no tenían dónde ir a vivir. Esto sucedió en todo ese país, que es tan complejo y diverso, con regiones diferenciadas, la sierra, la selva, la costa, el desierto. Se crearon cientos de atención comunitaria en salud mental, con psicólogos, psiquiatras, enfermeros, trabajadores sociales, no sólo con paga y proveyendo medicación, sino con capacitación.

En la Argentina, a diferencia de Perú, no faltan profesionales en salud mental. Somos el tercer país del mundo en cantidad de psicólogos y psiquiatras por habitante. Pero el 80 por ciento de la población no recibe atención; la situación no es distinta a la de países que tienen 10 o 20 menos la cantidad de profesionales especializados. El problema no es la falta de profesionales, sino su formación. No es lo mismo hacer terapia individual en un consultorio privado que atender una crisis psicótica en un hospital general de un barrio de población marginada.

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Escritor y Periodista

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